石河子市城镇居民基本医疗保险实施暂行办法

石河子政发[2008]39号

    第一章　　总  则

    第一条  为保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发[2008]25号）,结合我市实际,制定本办法。

    第二条  2008年在全市范围内建立城镇居民基本医疗保险制度，年底以前城镇居民参保率达到50％以上。力争三年内覆盖全体城镇非从业居民。

    石河子市市区的襄城区、樊城区、高新区、鱼梁洲开发区、隆中风景名胜管理区为一个统筹地区（以下称市区统筹），市辖各县、市和襄阳区各自为一个统筹地区。

    第三条  城镇居民基本医疗保险的参保对象为:本市不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生,下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民，在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民。上述农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。

    在校大学生参加医疗保险按国家有关规定执行。

    第四条  建立城镇居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则:

　　（一）坚持低水平起步,筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平和各方面的承受能力相适应的原则。随着经济社会发展水平的提高，逐步提高保障水平；

　　（二）坚持自愿参保，权利与义务对等的原则；

　　（三）坚持家庭（个人）缴费为主,政府给予适当补助的原则;

　　（四）坚持以收定支,收支平衡，略有结余的原则;

    （五）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展的原则。

    第五条  县级以上（含县级，下同）劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理、配套政策制定和组织实施工作。

    各级劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的参保、核定、基金支付和管理等工作。

    乡镇、街道、社区劳动保障站（所）负责城镇居民基本医疗保险的入户调查、申报、登记、变更、资格审查、基本信息录入、汇总上报和与此有关的社区服务等工作。

    各级人民政府和发展改革、财政、民政、卫生、地税、编制、人事、教育、公安、统计、食品药品监督、残联等有关部门应在各自的职责范围内，共同做好城镇居民医保工作。

    第二章 基金筹集??

    第六条  城镇居民基本医疗保险基金由以下几部分构成：

    （一）参保人员个人缴纳的医疗保险费；

    （二）政府补助资金；

    （三）利息收入；

    （四）社会各界捐助的资金；

    （五）依法筹集的其他资金。

    第七条  城镇居民基本医疗保险费的筹资标准：

    各类中小学阶段的学生、少年儿童及未满18周岁的非从业城镇居民（以下统称“未成年人”）筹资标准为每人每年120元；18周岁及以上城镇居民筹资标准为每人每年240元。

    第八条  城镇居民参加基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助：

    （一）对未成年人，政府每人每年补助90元，个人缴纳30元；

    （二）18周岁及以上城镇民民：

    1、对普通参保居民政府每人每年补助90元，个人缴纳150元；

    2、对低收入家庭中60周岁以上的老年人，政府每人每年补助150元，个人缴纳90元；

    （三）低保对象、重度残疾人员由政府全额补助，个人不再缴费。

    （四）市区居民统筹政府补助部分按现行财政体制负担，具体由市财政、市劳动和社会保障等部门会同襄城区、樊城区、高新开发区、鱼梁洲开发区、隆中管理区另行确定。

    第九条  建立城镇居民大额医疗保险制度，具体办法另行制定。

    第十条  城镇居民以家庭为单位参保，由居住地所在社区统一申报登记。鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助，并按国家规定享受有关税费优惠政策。

    第十一条  城镇居民基本医疗保险费由地税部门负责征收。在规定时间内，参保居民到地税部门指定的金融机构一次性足额缴纳全年基本医疗保险费。其中，在校学生的缴费工作，由所在学校宣传组织，地税部门派出专人到校收费。

    城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。2008年6月启动时，缴纳参保当月至2009年12月的医疗保险费，从缴费的次月开始享受城镇居民基本医疗保险待遇；以后每年的10月1日至12月20日缴纳下一年度医疗保险费,并从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

    起步阶段的政府补助费用按国家、省有关规定执行。

    新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续并缴纳城镇居民基本医疗保险费，缴费后享受城镇居民基本医疗保险待遇。

    未按时足额缴费的，不能享受城镇居民医保待遇。

    第三章  城镇居民基本医疗保险待遇

    第十二条  城镇居民医疗保险费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。?

    第十三条  城镇居民基本医疗保险定点医疗机构从城镇职工定点医疗机构中选取。

    城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围等有关规定执行。

    第十四条  参保居民就医，须持县级以上劳动保障部门制发的有效证件，到定点医疗机构就诊，其发生的医疗费用，按下列规定执行：

    （一）住院待遇：

    参保居民发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，可在定点医疗机构直接办理结算手续，结算时属个人承担的费用由定点医疗机构收取，其余费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

    1、统筹基金起付标准和最高支付限额

    参保居民住院时，在乡镇医院、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构住院的起付标准为100元；二级医疗机构起付标准为300元；三级甲等综合医疗机构起付标准为700元；其他三级医疗机构起付标准为550元。民政部门认定的“三无人员”（无劳动能力、无生活来源又无法定赡养人或抚养义务人的人员）在惠民医疗机构住院的，不设起付线。

    一个结算年度内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。

    城镇居民医疗保险统筹基金一个结算年度内支付住院及门诊大病医疗费用最高限额为3万元。

    2、统筹基金报销比例。参保居民在定点医院住院时，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下符合规定的医疗费用，乡镇医院、社区卫生服务机构、一级医疗机构和惠民医疗机构统筹基金支付65％，个人自付35%；二级医疗机构统筹基金支付55％，个人自付45%；三级医疗机构统筹基金支付45％，个人自付55%。

    异地就医的，其符合报销规定的住院医疗费用统筹基金支付40%。

    3、急危重病患者，在门诊抢救后转住院的，其费用可一并结算。

    二、门诊医疗待遇：

    1、门诊统筹待遇。建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度。从城镇居民基本医疗保险基金中按照每人每年30元的标准提取门诊统筹基金，用于解决城镇居民的门诊待遇，具体办法由劳动保障部门另行制定。

    2、未成年人意外伤害事故门诊待遇：

    未成年人因无他方责任的意外伤害事故发生的门诊、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金报销50％。

    3、门诊大病医疗待遇:参加城镇居民基本医疗保险的人员患恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮的，可享受门诊大病医疗待遇。

    门诊大病医疗待遇申报、定额标准、管理办法与城镇职工基本医疗保险规定病种相同。在一个结算年度，定额内符合规定的费用，统筹基金支付60%，个人自付40%。

    4、城镇居民参保时在居住地就近选择一家经县级以上劳动保障部门确定的乡镇医院、社区卫生服务机构和二级及以下医疗机构作为门诊就医定点。参保居民因居住地变更或其它原因可于每年的6月和12月向医疗保险经办机构申请重新选择门诊定点。

    第十五条  城镇居民因病确需转诊的，应办理相关转诊手续。未按规定办理转诊手续的,其住院医疗费用统筹基金不予支付。

    第十六条  参保人员中断缴费后续保的三个月内不享受医疗保险待遇，续保后第一年统筹基金最高支付限额为1万元，第二年为2万元，第三年恢复正常最高支付限额。

    第十七条 对参保城镇居民负担个人自付医疗费用确有困难的，可以按规定向民政部门申请医疗救助。

    第四章  基金管理

    第十八条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，统一管理，单独建账，专款专用。各地要严格按照社会保险基金管理有关规定，严格执行财务制度，加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。

    第十九条  医保经办机构应按规定建立医保基金的财务会计和内部审计制度，编制医保基金的预、决算报告。

    第二十条 建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。

    第二十一条 随着经济社会发展水平和居民医疗消费需求的不断提高，城镇居民基本医疗保险费的筹资标准、财政补助标准、待遇水平等可进行适当调整。调整时，由市劳动和社会保障局会同有关部门提出调整方案，经省、市政府批准后执行。

    第五章   罚   则?

    第二十二条 定点医疗机构应按照“合理治疗，合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得随意降低参保居民的医疗待遇水平。

    第二十三条  定点医疗机构及其工作人员违反城镇居民基本医疗保险有关管理规定的，由县级以上劳动保障行政部门视其情节轻重给予通报批评、限期整改和取消定点资格等处理；对骗取基金或造成基金严重损失的医务人员，除依法追回基金损失外，可由医疗保险经办机构按与定点医疗机构签订的服务协议，取消该定点医疗机构有关违规人员的医疗保险处方权。

    第二十四条  劳动保障行政部门及所属医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成医保基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

    第二十五条  对参保居民弄虚作假，套取医疗保险基金的，追回非法所得，并停止其医疗保险待遇一年；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

    第六章  附   则

    第二十六条  各级政府要充分利用现有管理服务体系，根据城镇居民基本医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员；建立健全社区社保服务平台，建设完备的服务城镇居民医疗保险的计算机信息网络，所需社区工作人员从现有人员中调整，将城镇居民基本医疗保险工作人员工资、工作经费和信息网络建设、运行维护费纳入财政预算。

    第二十七条  低保对象在惠民医院（惠民窗口）就医时仍然享受相应的政策减免优惠。

    第二十八条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释，并根据本办法制定有关实施细则。

    第二十九条  本办法自6月25日起施行。《石河子市城镇居民最低生活保障对象医疗保险暂行办法》（石河子政发[2007]53号）同时废止。