关于加强城镇居民基本医疗保险经办管理工作的意见

鄂劳社发[2008]37号

    各市、州、直管市、林区劳动和社会保障局：

    根据《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发[2008]25号）和原劳动保障部《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知》（劳社部发[2007]34）、《关于城镇居民基本医疗保险服务管理意见》（劳社部发[2007]40号）精神，努力搞好城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作，提出如下要求：

    一、明确城镇居民基本医疗保险经办管理工作指导思想

    以“人人享有基本医疗保障”为目标，以科学发展观为指导，着眼于完善医疗保险管理体制，建立规范的城镇居民医疗保险运行机制，不断提高管理效率。坚持以人为本，着眼于为民、利民、便民，不断提升医疗保险服务水平，认真做好城镇居民基本医疗保险经办管理工作，切实保障好居民基本医疗权益。

    二、建立统一规范的居民基本医疗保险运行管理机制

    （一）统一规范居民基本医疗保险业务经办流程。各地要按照省厅城镇居民基本医疗保险经办业务管理服务规程要求，认真做好本地区城镇居民基本医疗保险经办业务流程设计和组织实施工作。要做好与社区、学校、税务、定点医院的衔接，确保登记、缴费、待遇支付等各业务环节的通畅运行。建立登记在社区（学校）、缴费在银行、结算在医院的居民医疗保险社会化管理运行机制，不断提高居民医疗保险经办管理效率和服务能力。

    （二）健全定点医疗机构管理机制。应本着方便就医的原则，将包括儿童医院在内的各种专科医院纳入定点范围，适当放宽儿童就医限制。对原城镇职工定点医疗机构申请居民医疗保险服务时，要简化审批手续。要优先将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围，经办机构应及时向社会公布定点医疗机构名单及地址。

    各级经办机构要根据不同级别医疗机构分别签订定点医疗服务协议，明确服务范围、优惠项目、服务质量、结算考核办法和奖励处罚措施等内容。对考核不合格、群众满意度低或严重违反医疗保险政策规定套取医疗保险基金的定点医疗机构应取消定点。

    定点社区医疗服务协议要突出社区卫生服务特点，明确参保人员免费享受公共卫生服务等内容。探索开展慢性病社区管理及社区家庭病床的地区，要在协议中明确社区管理的慢性病病种、开设家庭病床的病种限制、病情要求以及服务内容、结算标准、减免优惠内容。要将参保人员就医满意度、享受公共卫生服务情况作为对定点社区医疗机构的考核指标。

    （三）建立科学合理的费用补偿机制。经办机构要通过建立科学合理的费用补偿机制，不断提高统筹基金使用效率。要发挥集合竞价的优势，尽可能多地为参保人争取定点医疗机构的减免优惠条件，确定合理的结算标准。实行门诊统筹的地区，可在总额预付制的基础上，探索将门诊医疗服务与公共卫生服务项目一并作为门诊统筹项目，纳入协议。探索各种综合有效的医疗费用结算办法，积极推行总额预付制、按病种付费等结算方式及与之相配套的医疗质量控制标准，不断提高医疗服务质量。

    三、加强居民医疗保险经办能力建设

    （一）加强经办机构内部建设。城镇居民基本医疗保险服务管理是医疗保险经办机构的一项新职能，各地要充分整合现有管理资源，依托城镇职工医疗保险组织机构，合理设置内部岗位，坚持一个部门对外的原则。明确岗位职责，健全工作制度。各地要积极争取政府及编办部门支持，按照城镇居民医疗保险和职工医疗、工伤、生育保险总人数的一定比例配备人员编制。按50%、30%、20%的比例招聘医务、财务、信息等专业人员。凡新进人员必须公开招考，确保经办人员素质。要加强与财政部门协调，积极争取经费支持，将居民医疗保险宣传、网络维护等工作经费列入财政预算。

    （二）加强社区劳动保障平台建设。各统筹地区经办机构要指导社区劳动保障工作站（所）开展居民医疗保险工作，统一规范社区医疗保险专管员的岗位职责、工作制度、业务流程并上墙公示。明确社区医疗保险专项考核指标，探索建立与目标任务及考核结果挂钩的经费保障机制。

    （三）加强信息系统建设。各地要以金保工程为依托，加强居民医疗保险信息系统建设。要按《新疆维吾尔自治区城镇居民医疗保险需求规格说明书》和《新疆维吾尔自治区城镇居民医疗保险管理信息系统指标设计》要求，认真做好居民医疗保险信息系统建设，做到统一基础字段，统一指标代码，统一操作规范，确保全省居民医疗保险规范运行。做好与税务、银行、定点医院的网络连接，确保居民医疗保险业务的高效运行。

    （四）加强人员培训。各级经办机构要加强对本系统员工、社区劳动保障专管员、定医疗机构工作人员的政策、操作培训。市州级经办机构要加强对县市经办机构人员培训。不断提高经办机构人员的综合素质，确保城镇居民医疗保险顺利实施。

    （五）加强数据统计与分析。建立全省城镇居民基本医疗保险统计制度。城镇居民医疗保险统计报表和财务报表由省医保中心按照国家要求统一制定，各级经办机构应及时完整和准确填报。各统筹地区要根据城镇居民参保、缴费、财政补助、就医流向、医疗服务利用和医疗费用支出等信息，开展综合分析工作，建立居民医疗保险运行分析和风险预测制度，定期向上级主管部门报送分析报告。

    四、加强居民医疗保险基金管理

    （一）建立居民医疗保险台账。对参加居民医疗保险人员建立分类台账，对居民医疗保险各级财政补助资金要落实到人，做到人、账相符。不得虚报冒领政府补助资金。

    （二）严格收支两条线管理。城镇居民医疗保险基金单独列账，分别核算，纳入财政专户，实行收支两条线管理。各级经办机构要严格执行社会保险基金财务会计制度，切实做好城镇居民基本医疗保险基金管理工作。

    （三）健全基金管理规章制度。各统筹地区要商财政部门建立城镇居民医疗保险基金预决算管理办法，确保政府补助资金及时到位。建立完善的居民医疗保险基金收入、支出账目。健全内控制度，确保基金安全。各地要自觉接受审计部门的审计。探索建立城镇居民基本医疗保险社会监督机制，定期向由政府、参保人代表、社会团体代表、医药服务机构代表等组成的医疗保险社会监督组织报告城镇居民医疗保险基金收支的基本信息，并定期向社会公布，接受社会监督。

    各地要在当地政府统一领导下，周密计划，精心组织，积极稳妥地推进居民基本医疗保险工作。遇有重大问题及时上报。