刑事自诉状

    由首部、正文和尾部组成。

　　一、首部

　　（１）标题　　为确保和其他诉讼方式相区别，应当居中写明“刑事自诉状”。

    （２）当事人基本情况　　应当在首部写明其姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位和地址。如是未成年人、无民事行为能力人或者限制民事行为能力人，应当在写明当事人本人的基本情况的同时，写明法定代理人的基本情况，并注明其和当事人的关系。如果自诉人或者被告人不止一人，应当根据主次情节，依次排序。.

　　二、正文

　　正文包括诉讼请求、事实和理由、证据和证据来源及证人姓名和住址三部分内容组成。

　　（１）案由和诉讼请求　　要写明被告人触犯了什么法律构成了什么犯罪以及触犯法律的具体条款，要求人民法院追究其刑事责任。

　　（２）事实和理由　　这是刑事自诉状的核心部分，是请求人民法院追究被告人刑事责任的重要依据。应重点写明被告人犯罪时间、地点、动机、目的、手段、情节、造成的损害结果等事实，旨在说明被告人构成犯罪应当追究刑事责任。

　　（３）证据和证据来源、证人的姓名和住址　　提交能够证明事实真相的材料，并说明证据的来源及可靠程度。

　　三、尾部

　　包括结尾和附项　　主要写明致送受诉法院名称、自诉人的签名或者签章、年月日等。附项写明刑事自诉状的副本数、附送证据的名称和数量。

  　范本:

刑事自诉状

    自诉人：基本情况

    自诉人为自然人时应填写：姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。

    被告人：基本情况（同上）

    案由和诉讼请求：

    被告人×××构成××罪，请求人民法院追究被告人×××的刑事责任

    事实和理由：

　　此　致

×××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                     自诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                            ×年×月×日